Forma de Registro
Beca *
Si tiene beca por favor indiquelo: SI tengo beca NO tengo beca
Folio de beca *
Por favor introduzca su folio de beca *

Costos y reservación de habitación *
Paquete base ocupación doble $ 2,675.62 por persona
  • Inscripción
  • Entrada a conferencias
  • Hospedaje 2 noches (noches del 24 y 25 de Septiembre)
  • Desayunos, comida y cenas
  • Cena de gala
  • Coffee’s break
  • Visita a stands
  • Paseo por Monterrey (Río Santa Lucía y Catedral)
Paquete base ocupación sencilla $ 3,538.64
Paquete Inscripción y alimentos (no hospedaje) $ 1,614.80
 
Estudiantes $150 (Incluye inscripción y cofee break, Registro únicamente el día del evento)

Habitación doble *
Usted escogió una habitación doble, por favor seleccione una de la siguientes opciones
Tengo el folio de beca de mi compañero de cuarto.
Que el sistema me asigne automáticamente un compañero de cuarto.
Pagaré la diferencia de mi compañero de cuarto. $2,675.62
 


Datos del participante titular *
Datos básicos
Nombre *
Apellido paterno *
Apellido paterno
Edad *
Lada - Telefono * -

Email
Correo Electrónico *
X
Confirmar Correo Electrónico *
X

Dirección
Calle *
Número Exterior *
Número Interior
Código Postal *
Colonia *
Ciudad, Municipio o Delagación *
Estado *
País *

Medicamentos
¿Qué medicamento para Esclerosis Múltiple estás usando actualmente? *
¿Con qué tratamiento te has sentido mejor? *
¿Quién es tu médico?
¿Si es alergico a medicamentos, indique a cuáles? *

Llegada y Salida
¿Cuál será su forma de llegada? * Avión Automovil Autobus
¿Que día llegará a la ciudad? *
Hora de llegada (Aproximada) *
¿Qué día regresa a su ciudad? *
Hora de regreso (Aproximada) *

Forma de Pago *
Depósito
ASOCIACIÓN REGIOMONTANA DE ESCLEROSIS MÚLTIPLE, ABP
BANCO:               BBVA BANCOMER
SUCURSAL:        4474   MONTERREY, NUEVO LEÓN
CUENTA:             0452772248
CLABE:                 012580004527722485

Emergencias
En caso de emergencia hablar a: *
¿Cuenta usted con seguro? *

Datos de Facturación
¿Requiere Factura? SI NO *
Razón Social *
RFC *
Calle *
Número Exterior *
Número Interior
Código Postal *
Colonia *
Ciudad, Municipio o Delagación *
Estado *
País *

Datos del compañero de cuarto *
Folio de beca *
Por favor introduzca su folio de beca *

Datos básicos *
Nombre *
Apellido Paterno *
Apellido Materno
Edad *
Lada - Telefono * -

Email
Correo Electrónico *
X
Confirmar Correo Electrónico *
X

Dirección
Calle *
Número Exterior *
Número Interior
Código Postal *
Colonia *
Ciudad, Municipio o Delagación *
Estado *
País *

Medicamentos
¿Qué medicamento para Esclerosis Múltiple estás usando actualmente? *
¿Con qué tratamiento te has sentido mejor? *
¿Quién es tu médico?
¿Si es alergico a medicamentos, indique a cuáles? *

Llegada y Salida
¿Cuál será su forma de llegada? * Avión Automovil Autobus
¿Que día llegará a la ciudad? *
Hora de llegada (Aproximada) *
¿Qué día regresa a su ciudad? *
Hora de regreso (Aproximada) *

Forma de Pago *
Depósito
ASOCIACIÓN REGIOMONTANA DE ESCLEROSIS MÚLTIPLE, ABP
BANCO:               BBVA BANCOMER
SUCURSAL:        4474   MONTERREY, NUEVO LEÓN
CUENTA:             0452772248
CLABE:                 012580004527722485

Emergencias
En caso de emergencia hablar a: *
¿Cuenta usted con seguro? *

Datos de Facturación
¿Requiere Factura? SI NO *
Razón Social *
RFC *
Calle *
Número Exterior *
Número Interior
Código Postal *
Colonia *
Ciudad, Municipio o Delagación *
Estado *
País *

 

xx.